Corona und Triage

Medizinrechtliche Orientierung in einer entscheidenden Frage unseres moralischen Normensystems.
COVID-19 wird uns medizinrechtlich auch dann noch begleiten, wenn ein Impfstoff gefunden und der Virus besiegt ist. Ärzte wie Patienten werden sich gleichermaßen in der Behandlung der Viruserkrankung und möglicher Nachwirkungen und Todesfolgen in einer Situation vorfinden, in der Zweifel aufkommen, ob alles nach bestem Wissen und Gewissen verlaufen ist.
Die Triage-Entscheidung ist der Höhepunkt des Dramas, in der wie im Kriegsfall über Leben und Tod entschieden werden muss und Ärzte sich gezwungen sehen, eine Wahl zwischen Menschenleben treffen zu müssen.

 

Corona und Triage – die Kernfrage: Wie soll ein Arzt entscheiden, der zwei schwer kranke COVID-19-Patienten, aber nur ein rettendes Beatmungsgerät hat? Dass Ärzte in Deutschland tatsächlich darüber entscheiden müssen, welcher Patient eine Überlebenschance erhält und welcher nicht, wird hoffentlich ein hypothetisches Schreckensszenario bleiben. Dennoch ist es richtig und wichtig, vorbereitet zu sein.

 

Frau mit Mundschutz und schematische Darstellung des Coronavirus

Die Triage-Entscheidung ist zuerst eine Frage der Moral

Einige rufen in dieser Situation nach dem Staat, doch der folgt mit Recht der Leitlinie ärztlicher Fachgesellschaften und der Stellungnahme des Deutschen Ethikrates. Er sagt: „Der Staat darf menschliches Leben nicht bewerten, und deshalb auch nicht vorschreiben, welches Leben in einer Konfliktsituation vorrangig zu retten ist“. Kein flächendeckender und katastrophaler Notstand könne eine Abweichung von dieser Handlungsmaxime rechtfertigen.

 

Ärztliche Kompetenz als Basis

Die Entscheidung über ein Menschenleben könne letztendlich nur auf der Grundlage der Kompetenz behandelnder Ärzte getroffen werden. Die Fachgesellschaften raten deshalb dazu: „Die Priorisierung von Patienten sollte sich deshalb am Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht orientieren, was nicht eine Entscheidung im Sinne der ‚best choice’ bedeutet, sondern vielmehr den Verzicht auf Behandlung derer, bei denen keine oder nur eine sehr geringe Erfolgsaussicht besteht.“

 

Es ist von dem Grundsatz auszugehen: Jedes Menschenleben ist gleichwertig.

Zugleich wird damit die Triage-Entscheidung in Bezug auf das Coronavirus zu einer so schwierigen Entscheidung. Welche Faktoren sollen maßgebend sein? Sind Alter und Lebenserwartung die legitimen und moralisch einwandfreien Kriterien? Es gibt gute Gründe, dieser Herangehensweise kritisch gegenüber zu stehen. Was ist dann mit Menschen mit Behinderung? Haben diese dann so gut wie keine Chance auf eine lebenserhaltende Behandlung? Die Richtlinien stünden damit im Widerspruch zu den Werten des Grundgesetzes, moniert das Forum behinderter Juristinnen und Juristen (FbJJ). Der Ethikrat habe es versäumt, den Gesetzgeber an seine Pflicht zu erinnern, im Rahmen verfassungsrechtlicher Zulässigkeit, Kriterien für die Abwägung aufzustellen und diese für die handelnden Personen im Gesundheitswesen für verbindlich zu erklären“.

 

Gesetzliche Möglichkeiten und Grenzen

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn wird in diesem Zusammenhang der Vorwurf gemacht, nicht eindeutig Stellung zu beziehen. Dem ist zu entgegnen, dass Jens Spahn als Angeordneter keine Regeln für eine Triage aufstellen darf. Demokratisch legitimiert ist dazu nur das Parlament. Streiten kann man sich jedoch über die Aussage seitens des Bundesministeriums für Gesundheit, dass kein „gesetzgeberischer Handlungsbedarf zu diesen medizinischen Fragen“ bestehe.

Es stellt sich aber auch die Frage, ob hier nicht auch das typisch deutsche Verlangen nach allumfassender gesetzlicher Regelung Platz greift. Ärzte, insbesondere Intensivärzte sprechen davon, dass eine Triage-Entscheidung immer nur eine individuelle Entscheidung sein kann, die sich nicht in gesetzliche Normen fassen und per Gesetz regeln lässt. Es ist eine moralischethische Entscheidung auf der Grundlage ärztliche Erfahrung und Fachkompetenz, die grundsätzlich im Team und nicht von einem einzelnen Arzt getroffen werden sollte.

So sagt ein Facharzt für Intensivmedizin in einem Beitrag von doccheck.com, er sei froh, “dass es hier nicht auch noch fixe Vorgaben des Gesetzgebers gibt. Jede dieser Entscheidungen ist so individuell, dass niemals eine fixe Vorgabe passen wird. Nicht zuletzt muss auch gefragt werden, was der Patient eigentlich möchte. Drei erfahrene Ärzte und der Wille der Patienten reichen hier aus, in jedem Einzelfall eine ganz individuelle Entscheidung zu treffen. Einige wenige sehr komplexe Fragestellungen sollte man noch echten Spezialisten im Team überlassen, nicht gesetzlich regeln, den Patientenwillen nicht vergessen und die Entscheidung dann gemeinsam schultern. Für Intensivmediziner ist das nicht ganz so neu. Die Beendigung einer laufenden Beatmung bei infauster Prognose wird nicht anders getroffen.“

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Interdisziplinäre Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat in diesem Sinne in einer 2. überarbeiteten Fassung vom 17.04.2020 klinisch-ethische Empfehlungen über „Verfahren und Kriterien für Priorisierungsentscheidungen bei Ressourcenknappheit“ ausgesprochen (1).

Die Krise rund um das Coronavirus stellt Krankenhäuser vor große Herausforderungen. In einigen Ländern, zum Beispiel Italien, mussten Ärzte bereits Triage-Entscheidungen treffen, um Menschenleben zu retten. Was wäre, wenn Ärzte auch hierzulande eine Patienten-Auswahl vornehmen müssten, etwa weil Beatmungsgeräte nicht reichen – und wie gestaltet sich dann die Rechtslage?

 

Wie sieht die Rechtslage bei einer Triage-Entscheidung in Deutschland aus?

Eine Triage-Entscheidung bedeutet für den Arzt eine sogenannte „Pflichtenkollision“. Er kann seine Behandlungspflicht nur gegenüber einem Patienten und zu Lasten eines anderen Patienten erfüllen. Der Rechtsordnung zufolge macht er sich nicht strafbar, denn von ihm kann nichts verlangt werden, was unmöglich ist. Es ist eine Unmöglichkeit, beiden Patienten gerecht zu werden. Dabei spielt es keine Rolle, welche Gründe zu seiner Entscheidung geführt haben.

Das Strafrecht urteilt nicht über die Entscheidungsgründe des Arztes. Entscheidend ist die Frage, ob sich der Arzt in einer Situation befunden hat, in der er nur einer von mehreren Behandlungspflichten nachkommen konnte.

Die Lebenserwartung der Patienten erscheint dabei als ein legitimes Kriterium für die ärztliche Entscheidung. Sie stellt die grundlegende Gleichheit von Menschen nicht in Abrede. Jeder Mensch hat denselben Wert. Die verbleibende Lebensdauer ist kein Merkmal einer bestimmten Gruppe, sondern ein dynamischer Faktor im Alterungsprozess eines jeden Menschen. (2)

 

Strafanzeigen nach einer Triage-Entscheidung von Ärzten. Was könnte geschehen?

Kein Arzt kann sich strafbar machen, wenn er einen Patienten nicht behandeln kann, weil nicht genügend Ressourcen zur Verfügung stehen. Strafrechtlich brisant ist die Situation allein dann, wenn ein Arzt eine bereits begonnene Behandlung eines Patienten mit schlechten Behandlungsaussichten abbricht, um das Beatmungsgerät einem anderen Patienten mit besseren Erfolgsaussichten zur Verfügung zu stellen.

Aber auch hier stellt sich aus juristischer Sicht die Frage nach der Strafbarkeit. Immerhin ist der Arzt allen Patienten gleichermaßen verpflichtet, dem Patienten, der bereits beatmet wird nicht weniger als dem Patienten, der später eingeliefert wurde.

Der ethische Konflikt bleibt dramatisch: Der Arzt muss die Frage beantworten, welchen der beiden Patienten soll er sterben lassen. Der Zeitfaktor, welcher Patient früher da war, stellt eine Zufälligkeit dar und ist damit kein medizinisch fundiertes Kriterium über die Lebenserwartung eines Patienten. Der Ethikrat hält eine solchen Abbruch einer Behandlung für unzulässig. Er möchte aber den Arzt im Ergebnis nicht bestraft sehen. Es darf niemals „Ziel des Strafrechts sein, Ärzte vor Gericht zu stellen, die in einer ethischen Ausnahmesituation nach ihrem Gewissen entschieden haben.“

So bleibt nur zu hoffen, dass die Bewältigung der Corona-Krise auch die nächste Zeit so gut gelingt, dass unser Gesundheitssystem nicht überlastet wird und unsere Ärzte keine TriageEntscheidungen treffen müssen.

 

(1) Hier finden Sie die aktualisierte Fassung der Empfehlungen von DIVI.

(2) Vgl. dazu die Pressemitteilung der Juristenfakultät der Universität Leipzig vom 20.04.2020