Dokumentation & Behandlungsfehler

Im Gegensatz zu Verstößen gegen die Dokumentationspflicht bedeutet ein Verstoß gegen die Dokumentationspflicht, mithin eine mangelhafte Dokumentation nicht zwingend einen Behandlungsfehler. Vielmehr bedeutet die jeweils unterlassene Dokumentation eines Befunds oder allgemein einer ärztlichen Maßnahme nur die Vermutung, dass der nicht dokumentierte Befund sodann auch nicht vorgelegen hat bzw. die entsprechende nicht dokumentierte Maßnahme sodann auch nicht stattgefunden hat.

 

Indes dürfte eine Dokumentationslücke noch nicht automatisch die  Beweislastumkehr zu Gunsten des Patienten  hinsichtlich der zu beurteilenden ärztlichen Maßnahme auslösen, solange die Dokumentationslücke keinen groben Behandlungsfehler vermuten lässt.

 

Im Ergebnis ließen sich auf der Grundlage mangelhafter Dokumentation Behandlungsfehler erst dann diskutieren, wenn die unterlassene Dokumentation auf einen groben Behandlungsfehler hinweist.

 

Ebenso lassen sich Behandlungsfehler infolge mangelhafter Dokumentation begründen bei Dokumentationsmängeln hinsichtlich der Diagnose, sofern mangels hinreichender Dokumentation der Diagnose  sodann weitere invasive Diagnosemaßnahmen erforderlich werden. Ferner lassen sich Behandlungsfehler bei mangelhaft dokumentierter Diagnose auch dann begründen, wenn die mangelhaft dokumentierte Diagnose zu einer auf einer unrichtigen Diagnose aufbauenden medizinisch falschen Behandlung führt.