Dokumentationspflichten

Dabei stellt die nunmehr durch das Patientenrechtegesetz in § 630 kodifiziere verschärfte Anforderung an die ärztlichen Dokumentationspflichten eine wesentliche Errungenschaft für Patienten dar.

 

Sind doch aufgrund patientenfreundlicherer Anforderungen an die ärztliche Dokumentation eines jeden medizinischen Eingriffs Behandlungsfehler nunmehr wesentlich einfacher nachzuweisen. So erfordert die nunmehr in § 630 f BGB geregelte Dokumentationspflicht des Arztes bzw. der Klinik die Dokumentation der jeweiligen Behandlung in einer sog. Patientenakte. Gleichzeitig stärkt das Patientenrechtegesetz mit § 630 g BGB nunmehr die Einsichtsrechte des Patienten in die seiner Behandlung zugrunde liegenden Behandlungsschritte.

 

Patientenrechtegesetz bedeutet erhöhte Dokumentationspflichten!

 

Die nunmehr erhöhten Anforderungen an die ärztliche Dokumentation gehen sonach mit den nunmehr kodifizierten Rechten des Patienten auf Einsichtnahme in seine Patientenakte Hand in Hand!

 

Dokumentationspflicht und Recht zur Einsichtnahme Im Einzelnen:

Der im Zuge des Patientenrechtegesetzes neu eingeführte § 630 f BGB normiert nunmehr ausdrücklich die Pflicht des behandelnden Arztes, „zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.“ Dabei sollen „ Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte“ nur zulässig sein, „wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt“ (§ 630 f Abs. 1 BGB). Mithin dürfen keine Löschungen vorgenommen werden.

 

Und ferner, „Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen“ (§ 630 f Abs. 2 BGB). Bei einem stationären Aufenthalt dürfte die Dokumentationspflicht über den Wortlaut hinaus auch pflegerische Aspekte wie auftretende Pflegebedürfnisse sowie durchgeführte pflegerische Maßnahmen umfassen und deren entsprechende Dokumentation in der Patientenakte verlangen.

 

Ferner insbesondere die Dokumentation etwaiger Auffälligkeiten und Besonderheiten in der Befunderhebung und dem individuellen Krankheitsverlauf des jeweiligen Patienten.

 

Auch hat  der behandelnde Arzt  „die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen“ (§ 630 f Abs. 3 BGB). Die Dokumentationspflicht war bereits  vor dem Patientenrechtegesetz  in § 10 Abs. 1 der Berufsordnung der jeweiligen Landesärztekammern normiert, wo sie in dieser Form auch weiterhin enthalten ist.

 

Einsichtnahme in die Patientenakte

Die  Dokumentationspflicht  korrespondiert mit dem entsprechenden Einsichtsrechts des Patienten in seine Krankenunterlagen gem. § 10 Abs 2. BOÄ.   Ausgenommen hiervon bleiben diejenigen Teile, die „subjektive Eindrücke oder Wahrnehmungen“ des jeweiligen Arztes enthalten. Oder, in den Worten des nunmehr in § 630 g BGB normierten Recht des Patienten auf Einsichtnahme in seine Patientenakte, wonach der Patient jederzeit Einsicht in seine Patientenakte verlangen kann, was nur aus „gewichtigen therapeutischen Gründen“ versagt werden kann.